Cuando uno en sus inicios profesionales busca  concejos, busca no cometer los errores pasados , es prudente oir concejos de la experiencia de los que no precedieron, el estado del arte es una mezcla de actitud , talento y trabajo,aprender de nuestras experiencias y pensar como hacer mejor las cosas,así buscando uno encuentra ya alli comparto esto que hace unos años leí ,y hoy en nuevas condiciones de trabajo mantengo lo mismo , que la clinica y el paciente son nuesto mejor libro de texto ,como bien ya la decia hace 100 años W. Osler.

1 Nada sustituye lo que se asimila en el contacto directo con el paciente: una buena anamnesis, un examen clínico minucioso y la perspicacia clínica que resulta de la experiencia. La clínica no puede ser aprendida solo en el laboratorio o a través de lecturas o conferencias. A todo esto podemos agregar que siempre se puede aprender algo con cada paciente atendido, los pacientes son nuestro mejor libro de texto.
2 La buena práctica médica es trabajosa y exige dedicación. No es posible atender apresuradamente a nuestros pacientes siguiendo horarios rígidos. Exponga claramente la realidad al paciente o a la familia durante el tiempo que sea necesario. Debemos añadir que nunca se debe abandonar al paciente, aunque su problema no tenga solución terapéutica o cuando nos parezca que sea algo banal, siempre se puede y debe hacer algo por él. Es muy importante que el paciente se sienta atendido, saber oírlo, examinarlo, hablar con él, explicarle todo lo necesario y evacuar todas sus dudas.
Sea optimista: muchas enfermedades son autolimitadas y aliviadas sin mucha interferencia del médico (el catarro común es un buen ejemplo, frecuentemente tratado de forma exagerada). Es conveniente recalcar que muchos de los problemas que se observan en la práctica del Médico son autocurables. Es una habilidad esencial en la medicina familiar saber distinguir entre los problemas que requieren una rápida intervención médica, y aquellos que solo precisan de observación y seguimiento. Es clásica la recomendación de: esencia de paciencia, tintura de tiempo y tabletas de acción prolongada de observación.
3 Sea paciente. Un período de observación es, en ciertas ocasiones, el único camino para un diagnóstico correcto. No trate de impresionar a su paciente o a sí mismo con una cantidad innecesaria de exámenes complementarios. Debemos recordar la utilidad del valor diagnóstico y terapéutico del tiempo, siempre que sea una espera activa observando la evolución de paciente, adviertiéndole qué debe hacer, y a qué signos o cambios debe prestar atención. Es indispensable excluir los problemas en que una demora en el diagnóstico pueda influir desfavorablemente en el pronóstico de la enfermedad.
La potencial gravedad o seriedad de la afección requiere de investigaciones y de tratamiento rápido e intenso. La seguridad diagnóstica debe ser mayor en las enfermedades graves y/o que requieran tratamientos o investigaciones que impliquen riesgos para el paciente. Recuerde que los exámenes complementarios tienen indicaciones precisas y deben ser solicitados con objetivos específicos y guiados por la clínica.

Por otra parte, por ser generalmente el Médico de Familia el primero que atiende al paciente cuando tiene problemas de salud, este profesional debe convertirse en un experto en diagnósticos precoces, teniendo presente que algunas enfermedades son al inicio fáciles de curar pero difíciles de diagnosticar, y con el transcurso del tiempo se convierten en fáciles de diagnosticar pero difíciles de curar. Por tanto, no debemos dejar pasar ninguna señal sin analizarla, y aprovechar el momento oportuno para el diagnóstico, que según Hipócrates, "huye rápidamente".

4 No sea demasiado sabio. Recuerde que las enfermedades más comunes ocurren con mayor frecuencia, piense primero en ellas. A esto podemos agregar que aun las manifestaciones menos frecuentes de las enfermedades comunes, son más frecuentes que las manifestaciones más usuales de las enfermedades raras. Como tampoco podemos dejar de considerar que ninguna enfermedad es rara para el paciente que la padece, podemos inferir la siguiente regla: piense primero en lo común, sin olvidar lo raro.
En los casos de difícil diagnóstico, diagnósticos complejos, o que han sido vistos varias veces y aún no están definidos, extreme las medidas, realice el interrogatorio lo más completo posible, haga el examen físico más minucioso, razone sin prisa, revise la bibliografía, busque una segunda opinión, utilice la experiencia, la lógica, el sentido común; agote los recursos diagnósticos, sin abusar de ellos; discuta el caso en colectivo, y ponga todos los medios necesarios al servicio del paciente. Es muy importante seguir estrechamente la evolución del paciente y examinarlo las veces que sea necesario.

5 Recuerde que la clínica es congruente. Todo síntoma, tiene una causa y un por qué. Las diferentes manifestaciones clínicas se relacionan entre sí y pueden ser explicadas por el (los) problema(s) de salud que tiene el paciente. Las personas unas veces más y otras menos, pero siempre, son afectadas como un todo por la enfermedad. Los problemas de salud de nuestros pacientes no son biológicos o psicológicos puros, sino una mezcla compleja de componentes físicos, psicológicos y sociales. Trate de ser unicista en el diagnóstico, pero no olvide que los pacientes pueden tener varios problemas de salud al mismo tiempo.

En los pacientes jóvenes, generalmente todo puede ser explicado por una sola afección; en los ancianos, que padecen por lo general de más de una enfermedad, hay muchas veces que ser dualista en el diagnóstico.

6 No realice en sus pacientes ningún examen que usted no haría en sí mismo, o en sus familiares en idénticas circunstancias. No indique exceso de exámenes que eventualmente puedan colocar a su paciente en riesgo de complicaciones iatrogénicas. Aquí, podemos volver a repetir que los exámenes complementarios deben ser orientados por el juicio clínico, después de haber formulado una hipótesis diagnóstica. Nunca mande exámenes "para ver qué encontramos".
Debemos saber de cada examen complementario su sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo, según el estado evolutivo de la enfermedad. Hasta un estudio de imagen, interpretado fuera del contexto clínico del paciente, puede carecer de significado y conducir a errores.

Los exámenes deben indicarse en la secuencia correcta: del más barato al más caro, del más simple al más complejo, y del menos riesgoso al más arriesgado. En situaciones de emergencia, a veces es necesario optar por el procedimiento con mayor capacidad de brindar una respuesta inmediata, independientemente de su costo y riesgo.

7 Use las nuevas drogas con cautela. Es preferible manejar pocos medicamentos básicos con pericia y seguridad, que utilizar los medicamentos más novedosos, que aún no poseen una sólida base experimental. Muchas enfermedades iatrogénicas son consecuencias del uso indiscriminado o excesivo de drogas, como por ejemplo, los antibióticos, los tranquilizantes, los esteroides y los antiinflamatorios. Por otro lado, es importante considerar el aspecto psicológico de los casos y usar el sentido común. También forma parte del arte de la medicina sacar provecho del uso del placebo, eficaz en muchos casos.
Podemos añadir también que es muy importante utilizar el recurso terapéutico de la entrevista y de la relación médico-paciente. No debemos sustituir los medicamentos que utilizamos hace años con éxito para tratar problemas de salud comunes, por los de "nueva generación", que a veces se apoyan en evidencias dudosas y en la propaganda de la poderosa industria farmacéutica.

Debemos recordar que muchos de los problemas de nuestros pacientes son emocionales y se resuelven con una buena dosis de comunicación y afecto. La medicina es ante todo el arte y la ciencia del conocimiento humano, y muchas personas buscan en los médicos el lado mágico, místico de la medicina. Es indispensable para el Médico de Familia dominar la técnica de la sonrisa en los labios y la palmada en los hombros.

8 Conózcase a sí mismo: sus fortalezas y debilidades, extraiga frutos de su insatisfacción con el trabajo, cultive su curiosidad acerca de las enfermedades, pero trate tan bien al enfermo como a la enfermedad. Cuando tenga dudas, consulte a los más experimentados, cultive el sentido del humor y el verdadero sentido de la humildad. No permita que la admiración de los pacientes influya en su razocinio y conducta.
El médico debe tratar de crecer continuamente con su trabajo, pues la verdadera experiencia no consiste en ver mucho, sino en ver inteligemente. Las experiencias agrupadas y sistematizadas, y el sentido común entrenado y organizado, constituyen bases de la maestría clínica.

Tampoco podemos olvidar que es tan importante saber qué clase de paciente tiene la enfermedad, como saber qué clase de enfermedad tiene el paciente. Hace un siglo Osler definió que el buen médico, además de conocimientos, tiene que ser 3H: humor, humanidad y humildad.

9 Cultive la discreción en relación con nombres de enfermedades delante de pacientes, familiares y sus amigos. "El médico -decía Osler- tiene 2 oídos y una boca precisamente para escuchar el doble de lo que habla". Es importante también, en la comunicación con sus pacientes, considerar el contenido latente del mensaje, no solo el manifiesto, pues a veces pueden contraponerse.
Por otra parte, debemos recordar el lenguaje extraverbal, que muchas veces es más importante que el verbal. Hay que controlar no solo las palabras, sino también los gestos. La sonrisa no puede estar ausente de nuestros rostros, pues aunque no resuelva todos los problemas, nuestros pacientes nos la agradecen.

10 Saque una lección a partir de sus errores: equivocarse ocasionalmente es humano, pero cada error deberá transformarse en una enseñanza, y obviamente jamás ser repetido. Es conveniente agregar que los errores en medicina pueden deberse a falta de conocimientos, pero sobre todo, a falta de cuidado, insensibilidad, falta de comunicación, no saber oír, examinar al paciente apresuradamente, dejarse llevar por la rutina, no razonar detenidamente, y a otros factores que tienen que ver con las actitudes y habilidades del médico.
Para terminar queremos señalar algo que no debemos cansarnos de repetir a los médicos jóvenes: para enfrentar los problemas de salud , los principales recursos del médico serán su buena relación con el paciente y la familia, su capacidad intelectual, el uso apropiado de sus manos, ojos y oídos, así como una gran sensibilidad humana. El juicio clínico, y no la tecnología, es la base para la solución de los problemas.

EDUCACIÓN Y OPORTUNIDAD

Me cuestiono  muchas veces si me pudo ayudar más mi educación básica escolar en mi presente  o contestarme  simplemente era  lo que tenia  al alcance y es que  ha pasado  el tiempo  y tengo más preguntas que  repuestas y solo pienso   que el  reto de la política  educativa, debiera  devolver la consistencia a los conocimientos, en el sentido práctico es decir aprender a comprender aceptar y juzgar el porqué de las cosas.

Es tarea de todos, padres , profesores, estado y sociedad ,ir desde lo más simple  porque no puedo tirar un papel  donde no debo, porque el cielo es azul , porque conocer mi historia como reflejo de mi identidad .

 Todos somos maestros y nuestra función es despertar la ilusión  por la creatividad   por el conocimiento en los niños y jóvenes, todos nacemos capaces y todos merecemos las mismas oportunidades ,una buena salud ,una buena educación es la clave, porque educar es enseñar a prescindir de nosotros.

Pero claro hay que tener en cuenta la experiencia del alumno en su entorno diario, sus intereses sus  motivaciones,  formar hombres capaces y con  sentido crítico es necesario porque el conocimiento nos hace libres.

Las aventuras de Mr. Pickwick (

Es bien sabido que el estudio de diversas obras de arte revelan las características de muchas enfermedades incluso antes de que se han descrito. En  la literatura de ciencia ficción ocurre lo mismo. El  novelista Charles Dickens (1812-1870), ampliamente conocido por marcar la época victoriana, con su profundo sentido de la observación humana y la crítica social, su trabajo se ha poblado con protagonistas memorables.
Uno de sus personajes secundarios se ha ganado un lugar en los anales de la medicina. Este es el "gordito Joe", que se describe en el capítulo LIV del primer éxito de Dickens, Las aventuras de Mr. Pickwick (1836).
A través de esta entretenida historia, Dickens narra las aventuras de una manera mágica de cuatro miembros de un club especial, que tiene como su líder el Sr. Samuel Pickwick, una especie de filósofo que, junto con sus tres seguidores, comienza una gira por Inglaterra con el fin de descubrimientos científicos observar y analizar las diversas variedades de la conducta.
Joe se caracteriza por su voraz apetito asociada con muchos ataques de sueño durante el día:
... cajón y se sentó un niño gordo y la cara roja en un estado de somnolencia. [...] Joe - ¿qué demonios ese chico se fue a dormir de nuevo. [...] En respuesta a los disparos de las armas militares en un ejército enorme, todo el mundo estaba emocionado, excepto al chico gordo, y se quedó dormido profundamente como si el rugido de los cañones era su canción de cuna ... Señor, ¿es posible cortar de la pierna, nada más despierta. [...] Joe ronca a la espera de una tabla ... penetrado en el muchacho roncando como un sonido bajo y monótono procedente de la cocina a distancia.
  Fan de Dickens, el padre de la medicina moderna Sir William Osler, en su libro Los Principios y Práctica de la medicina (1905), publicó este comentario: He notado un notable fenómeno que combina la obesidad excesiva de los jóvenes a una tendencia incontrolable de dormir obesidad-como Pickwick.
Teniendo en cuenta la observación de Osler en 1956 Burwell tomó nota de la lúcida descripción de las señales que afectan a los jóvenes Joe, atribuyendo el enrojecimiento de un personaje a la policitemia debido a una menor oferta de oxígeno, y estableció el término "Pickwick" para describir a pacientes obesos y con sueño, con hipoventilación, policitemia y cor pulmonale. El síndrome de Pickwick término fue empleado entonces para designar la condición de que reunió a este conjunto de signos y síntomas.
Curiosidad impuestas por el síndrome ha despertado el interés en el estudio de trastornos del sueño en la profesión médica. Poco después, los médicos franceses encontraron que los pacientes considerados como "Pickwick" había repetido episodios de apnea durante el sueño, se justifica reducir los niveles de oxígeno responsable de una noche de sueño pobre, lo que explica la presencia de somnolencia diurna en estos pacientes. Gastaut a continuación se describe la apnea obstructiva del sueño, poniendo de relieve la existencia de repetidas pausas en la respiración, así como la importancia del síndrome de la faringe ronquidos.
Hay sólo unas pocas décadas que los trastornos respiratorios del sueño y la obesidad empezó a tomar un lugar importante en las publicaciones médicas. Sin duda, la excelente caracterización de un sujeto obeso con trastornos respiratorios y hizo hace 150 años por Charles Dickens avanzado la ciencia en este su trabajo, donde presentamos un resumen de lo que sería en algún momento más tarde describió como el fenotipo clásico de trastorno del sueño del paciente.
El síndrome de Pickwick se prefiere denominarla como el síndrome de hipoventilación-obesidad, que se clasifica como un subtipo del síndrome de apnea obstructiva del sueño.
Exploración del paciente con sospecha de SAHS
Inicial. En general por atención primaria
Presencia de ronquidos, apneas observadas, somnolencia y cansancio. Realizar escala de Epworth. Es recomendable una
anamnesis general y de hábitos de sueño (horario de acostarse y levantarse, tiempo de sueño, siestas), así como una exploración
general, peso, talla e IMC y PA. Solicitar hemograma, bioquímica y perfil lipídico, valoración general de la VRS. Envío a especialistas/
unidad de sueño según prioridad (normal, preferentemente, urgente). Decidir si se precisa derivación a otra especialidad
Especialista/unidad de sueño
Completar la exploración de MAP (si es necesario).
Historia detallada y protocolizada de sueño tanto para SAHS como descartar otros trastornos del sueño. Solicitar (si no se
dispone de él) un perfil metabólico (hemograma y bioquímia básica y perfil lipídico). Espirometría sólo si es fumador, cumple
criterios de bronquitis crónica o hay antecedentes respiratorios. ECG y radiografía de tórax sólo si hay sospecha de enfermedad
respiratoria o cardiovascular. Otras pruebas complementarias en caso de que se crean necesarias. Valorar cuidadosamente la
VAS y considerar enviar a ORL y/o valoración dentista y/o maxilofacial
¿Persiste sospecha de SAHS?
No Sí Realizar prueba de sueño
Tras realización de la prueba de sueño se llevarán a cabo cuantas
pruebas sean necesarias (incluida la repetición de la prueba)
y consulta a otras especialidades, así como analíticas necesarias
para establecer el diagnóstico
 Algoritmo en la exploración del paciente con sospecha clínica de SAHS.
IMC: índice de masa corporal; PA: presión arterial; VAS: vía respiratoria superior; SAHS: síndrome de apneas-hipopneas del sueño, ECG: electrocardiograma;
TC: tomografía computarizada.
 SINDROME  DE APNEA  DEL SUEÑO



 APNEA . Cese completo del flujo  inspiratorio  superior a  10  segundos 
1. CENTRAL.  Cese del flujo aereo debido a  que el impulso a los musculos respiratorios esta abolido transitoriamente  y no aparece movimientos torácicos.
2. OBSTRUCTIVA . El flujo cesa por una oclusión de la via aérea superior  a nivel de la  orofaringe aun que el esfuerzo ventilatorio muscular  continúa .
3. MIXTA. Episodios centrales seguidos de componente  obstructivo




IAH  ( indice de apnea hipopnea) viene hacer el número de apneas e hipopneas  dividido por las horas del sueño.Se considera patologico  un IAH >10/hora .

SINTOMAS .
HIPOXEMIA:  Poliglobulia , Hipertensión  pulmonar , cor  pulmonar 
HIPERCAPNIA -. Cefalea matutina, arritmias 
Favorece  el riesgo de enfermedades cardiovasculares 


DIAGNÓSTICO :  POLISOMNOGRAFIA



TTO  
CPAP

riesgo cardiovascular que hacemos los médicos..

En un editorial  hemos leído con interés el artículo de Romero et al acerca de las tendencias y las barreras socioeconómicas en el ámbito de la prevención cardiovascular. Efectivamente, los avances producidos en las últimas décadas han permitido una mejor predicción del riesgo de padecer enfermedad cardiovascular, lo cual, por otro lado, contribuye a la reducción de mortalidad por esta causa. Sin embargo, a pesar de una mayor identificación de los factores de riesgo cardiovascular y los avances terapéuticos para frenar su progresión, el grado de control alcanzado está muy por debajo de los objetivos y el riesgo residual continúa siendo alto. Los autores apuntan a la posible existencia de factores no identificados, el posible efecto nocivo de ciertas medidas terapéuticas agresivas y un estilo de vida desfavorable vinculado a la posición socioeconómica.
No obstante, cabe mencionar un obstáculo de primer orden en la prevención cardiovascular: las «barreras profesionales». La implementación de las guías en la práctica se ha evaluado periódicamente desde los años noventa en tres encuestas de corte transversal: EUROASPIRE . La comparación de estas encuestas (1995-1996, 1999-2000 y 2006-2007) confirma una tendencia progresiva a estilos de vida desfavorables, con incremento sustancial de obesidad y mayor prevalencia de tabaquismo en edades más jóvenes. A pesar de un aumento significativo en la utilización de medicación antihipertensiva e hipolipemiante, el manejo de la presión arterial no se ha modificado y casi la mitad de los pacientes no alcanzan los objetivos lipídicos recomendados. En EUROASPIRE III se incluyó por primera vez a individuos asintomáticos con elevado riesgo cardiovascular, con resultados alarmantes. Un amplio porcentaje no alcanzó los objetivos recomendados, sin que se pueda aludir en ellos a barreras socioeconómicas. El manejo del tabaquismo no fue lo efectivo que se hubiera esperado, debido a un escaso soporte profesional para dejar de fumar. Otro resultado negativo fue la persistencia de obesidad. Sin embargo, un tercio de los sujetos con sobrepeso u obesidad nunca habían sido advertidos de su condición, y la inmensa mayoría no había recibido consejos dietéticos y de actividad física. Debemos asumir estos datos y las razones descritas para justificar esta falta de adherencia profesional (falta de tiempo, falta de incentivos, falta de entrenamiento)y contrastarlas con los beneficios demostrados por diferentes programas de intervención .
Hace falta   un proyecto ambulatorio, coordinado por enfermeras, sobre pacientes coronarios e individuos con riesgo alto, así como sus parejas o familiares ya que una mejora significativa en los estilos de vida y el control de factores de riesgo cardiovascular entre grupos de intervención y control, hará diferencias en la cantidad de fármacos utilizados.
Estos resultados deben servir como punto de reflexión para eliminar las barreras, factible desde la perspectiva individual.
Cada médico debe:  
a) asegurar la comunicación, tanto con el paciente como con su entorno familiar más próximo;  
b) integrar al personal de enfermería para implementar los cambios de estilo de vida.
c) mantener los programas a largo plazo en las condiciones más adecuadas. Todo ello contribuirá a pasar de un estancamiento y medicalización excesiva a una prevención cardiovascular eficaz.FUENTE  revespcardiología-

ECG

INVENTOR  DEL EKG........

En 1895 Willem Einthoven, diferencia cinco ondas, que él denomina P, Q, R, S y T, utilizando un voltímetro mejorado. En 1901, Einthoven inventa un galvanómetro a cuerda utilizando un filamento fino de cuarzo revestido en plata,  para producir electrocardiogramas. Publica su primer artículo científico para comunicar la experiencia con el nuevo galvanómetro y su utilidad para registrar los potenciales cardíacos.
En 1924 Einthoven recibe el premio Nobel por inventar el electrocardiógrafo.
 DIAGNOSTICO?

   

                                                                      fuente : revescardio.


y.............

www.cardiologysite.com  

CIRUJANO DUPUYTREN

Pierre Guillaume Dupuytren nació el 5 de octubre de 1777
Fractura de Dupuytren
Enfermedad de Dupuytren
Museo de dupuytren


Su disciplina rigurosa pronto le hizo ser conocido, respetado y temido. Llegaba a las 6 en punto al hospital. Rodeado de sus alumnos, escoltado por ellos recorría las salas, de lecho en lecho, precisando los diagnóticos, verificando los vendajes y las curas, consolando a los enfermos. Exigía mucho. De su personalidad emanaba un magnetismo que era bien percibido por sus centenares de alumnos, los otros médicos, los extranjeros que venían a visitarle, los cirujanos célebres que querían ver su trabajo y hasta los literatos que iban a verle atraídos por su talento y sus éxitos. A sus 40 años tenía la capacidad y la experiencia de un hombre de 60. Llegaba al diagnóstico exacto por los caminos de la razón. Cuando terminaba su lección comenzaba a operar. Se decía de él que ´tenía los dedos cortos, gruesos, sin agilidad ninguna lo que no es un piropo para un cirujano y que no brillaba operando precisamente por su cuidado y delicadeza. Era la voz de sus enemigos envidiosos de su talento. Pero su frialdad, su sangre fría era proverbial. Con el bisturí y las pinzas en las manos, hablaba operando delante de una numerosa asistencia. Describía las vías adecuadas de penetración en el área enferma, señalaba lo que había que evitar y demostraba cómo había que llegar a la lesión, así como los límites de lo que había que seccionar. Rechazaba las operaciones no indispensables.

DA VINCI

TECNOLOGIA AHORA ........